實支實付理賠縮水3》PRP理賠爭議 保險法權威這麼看

2025/07/26 07:00

台灣保險法權威、北宇管顧公司總經理劉北元以自身經驗為例,曾因椎間盤突出,被建議打PRP(取自劉北元臉書)台灣保險法權威、北宇管顧公司總經理劉北元以自身經驗為例,曾因椎間盤突出,被建議打PRP(取自劉北元臉書)

〔記者李靚慧/台北報導〕「PRP理賠」的話題有多熱?只要上網打關鍵字「PRP」,就會出現大量「理賠教戰手冊」的訊息,對於這個已延燒數年的理賠爭議,台灣保險法權威、北宇管顧公司總經理劉北元以自身經驗直言,PRP的治療使用過於氾濫,「以前有賠不代表是對的」,而是保險公司睜一眼閉一眼,現在實支實付醫療險理賠爆表,保險公司嚴格理賠,「不代表保險公司有錯」。

劉北元以自身經驗指出,他曾因椎間盤突出的問題就醫,就有醫生建議他施打PRP,但經詢問第二專家意見,被告知椎間盤突出是骨頭的問題,打了PRP也不會幫助骨頭復位,所以沒有太大的意義,讓他親身見識到PRP的濫用。

究竟使用有多浮濫?一家壽險高層描述,實支實付險已成為民眾必備,因此醫生也習慣用民眾的保險,來支付健保之外的醫療費用,但這幾年的PRP理賠申請,除了骨科外,甚至有皮膚科用來抗老與緊緻皮膚、治療禿頭,拔牙後醫生也建議加打PRP、連開痔瘡也要「來一針」。

劉北元指出,PRP的治療是否有其必要性,原本在醫學上就頗具爭議,因為不是任何狀況打PRP都有效,特別是當醫生使用PRP已經「浮濫」,保險公司就會檢視「是否有需要?」「用了是否有療效?」若無法證實,保險公司就會拒絕理賠。

劉北元說,一般壽險公司的實支實付保單,必須跟隨「住院」及「門診手術」,如果不屬門診手術的處置,就沒有理賠的依據;至於意外險因有結合實支實付的意外醫療,因此許多車禍、運動傷害被要求打PRP的個案激增。

「以前有賠不代表是對的」,劉北元指出,許多保戶以「幾年前都有賠、現在卻被刁難」的理由,向金管會投訴,甚至申請評議,但之前保險公司損率佳,只要是醫生開的,賠給保戶沒關係,不會計較太多,但現在損失率差,保險公司斤斤計較,這不代表保險公司有錯,重點是要回到理賠本質,「是否有必要」。

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