《理財Q&A》意外須裝義齒 各家理賠不同


2008-08-14 06:00

Q:宜蘭縣嚴先生問:我不久前出車禍撞斷了三顆牙,因為我有投保意外險,裝假牙後跟保險公司申請理賠,但保險公司只理賠每顆假牙2,000元,遠低於我裝三顆假牙總共花費三萬多元,請問保險公司的理賠合法嗎?

A:保險公司理賠主管回答:所謂「義齒」的裝設費用,屬不理賠給付的責任,但若因遭受意外事故所導致的話,則不在此限,依傷害醫療保險給付附加條款規定:自意外傷害事故發生日起180天內,經登記合格的醫院或診所治療者,保險公司就實際醫療費用,超過社會保險給付部份,給予實支實付傷害醫療保險金;但同一次傷害的給付總額,不得超過保單所記載的每次傷害醫療保險金限額。

對於意外傷害裝設義齒的理賠費用,因為情況難以掌握,保險公司意外險的保單條款中,對意外事故造成的義齒裝設,均未詳列應給付金額,實際理賠金額,各壽險公司認定都不一樣,從500元到2,000元都有,這項理賠認定標準,大多按照壽險公司的內規決定。

以上述案例來看,似乎以被保險人實際花費的醫療費用認定,與保險公司的認定並不一致,也就是說,被保險人認為保險公司應理賠的金額,必須以「撞斷的牙齒復原」為原則;但保險公司的認定卻是「必要醫療費用的理賠金額」。

建議民眾如因意外必須裝義齒時,先詢問保險業務人員根據公司規定,每顆賠多少錢?再憑醫療費用收據來申請,應該較為合理,這也是目前多數保險公司實務上的做法。

(記者范姜群閔/紀錄整理)

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