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實支實付醫療險之「副本理賠」變革
記者王孟倫／專題報導
金管會大幅度改革實支實付醫療險，從7月1日起，副本理賠將正式走入歷史。（資料照）
歷經去年下半年的討論，金管會在今年6月27日宣告，從7月1日起，採取三大原則包括：「損害填補原則」（正本理賠）、「差額賠付」及「自行選擇第1家理賠」等，大幅度改革實支實付醫療險，這也代表走過17個年頭的副本理賠，正式走入歷史。
回顧過去，金管會保險局表示，在2007年之前，實支實付醫療險或實支實付意外險，只能採用醫療費用收據「正本」向保險業者申請理賠；不過，有保戶反映希望能夠開放「副本」理賠，以填補醫療費用的支出。因此，金管會修改「人身保險商品審查應注意事項」，從2007年開放副本理賠。
2007年開放副本理賠 2024年關上大門
保經通路主管說明，2007年修正規定，保戶必須在投保時，告知B保險公司，已投保A公司的實支實付型險，而B保險公司也同意核保，只要保戶能提出單一醫療行為之證明副本文件，就可獲得理賠。
然而，在2007年開放副本理賠之後，國內卻屢屢爆發道德風險。例如：保戶一次購買多張實支實付險，而保險公司更未查，結果，領取理賠金額竟是醫療費用的數倍之多。也就是「靠著保單賺錢」之亂象，造成醫療資源浪費以及保險業者損失，讓金管會不得不出手檢討。
靠理賠賺錢 3實支仍亂象不斷
最終，2019年8月金管會下令，實支實付險最多只能買6張，其中，「實支實付醫療險」3張，「實支實付意外險」3張；由於「實支實付醫療險」是市場主力商品，使得業界普遍說法，實支實付險最多買3張的說法，但實際上，若醫療險加上意外險是6張。
不過，由於相關爭議案件不斷，讓金管會決定要二度改革實支實付險問題，直接研議副本理賠之存廢；去年12月起，金管會與產、壽險公會就開始研議實支實付險改革。
損害填補是原則 避免保單套利
難道沒有更好的方法嗎？官員強調，保險制度主要精神，是填補日常生活中因危險所造成的損害，並不是在使被保險人獲取不當得利，也就是要避免「保單套利」。
由於去年12月26日金管會證實，將研擬改革實支實付醫療險，回歸「損害填補」原則。結果消息一出，造成「業界大地震」，當時，在3天內就有五家壽險，火速停售副本理賠、下架或收緊投保政策。
最後，金管會宣布，從7月1日起，實支實付型醫療保險回歸「損害填補原則」，消費者投保實支實付型醫療保險時，須簽署特別提醒事項聲明書，確認瞭解同一次醫療行為，就數個同性質保險商品所獲得理賠金額，合計不得超過實際負擔之醫療費用。
保險局官員表示，在7月1日之前，絕大部分壽險公司實支實付都是採正本理賠（可副本理賠的保單多已下架），保單條款可在配套10月上路前的過渡期，逐步進行修改。
其次，保險局指出，受益人提出理賠申請時，除需檢附醫療費用收據正本外。其中，相關費用若已獲得其他保險商品理賠者，保險公司僅就其他同性質保險商品理賠不足之差額進行賠付。
因此，消費者應認知只能以醫療費用收據正本申請理賠，且各保險公司應就消費者投保需求、適合度及公司之風險承擔能力，決定是否接受消費者投保多張實支實付醫療保險，不得過度承保。
也就是說，金管會並未限制保戶只能買1張實支付險，而是過去可以拿不同家的保單，多家理賠。
比如：某人買3張實支實付，A保險公司的保額上限是8萬元、B跟C公司也是8萬元，而某人的醫療支付是10萬元，過去「3實支」的時代，保戶可以拿1張正本，2張副本分別向A、B、C申請24萬的理賠，以後就只能向Ａ公司申請理賠8萬元，Ｂ公司補差額2萬元，合計不能超過10萬元。
簡單說，就是第2張保單進行「差額賠付」而第1張保單的保險公司，得發「差額證明」，讓保戶對於賠不夠的地方，找第2家、第3家進行「差額理賠」。
至於誰是第1家理賠？由於只能正本理賠，由保戶自行決定。
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