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《大名醫開講》張承能:當有家屬昏迷時 你該作什麼決定?


2019-08-12 07:30

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(張承能為長庚醫院腦神經外科顧問級臨床教授,台灣腦下垂體學會理事長,世界華人神經外科協會副主席。1996年11月,前桃園縣長劉邦友官邸血案中,前桃縣議員鄧文昌腦部被子彈貫穿,陷於昏迷,經張承能率領的林口長庚醫院腦神經外科團隊搶救,奇蹟般地存活。)

如果我的家屬昏迷了,到底要救不要救?那這是一個非常貼切的問題,剛好我有一個這樣的例子,我的親姑姑,一早她去運動,被車子撞昏迷,結果檢查的結果,腦有出血昏迷指數4分,所以我從台北馬上清晨開車到台中,我詳細檢查結果,她腦受了很嚴重的傷害,昏迷指數4分還沒有腦死,我叔叔也是醫生我毅然決然就跟我叔叔說,這種情形她大概醒的機率不大,我建議不要救,其他的姑姑和家人說,唉活著為什麼不救,可是我叔叔支持我的看法說,這個將來可能變植物人,昏迷指數4分沒辦法救,果然不錯,慢慢的她瞳孔兩邊放大,1個禮拜就往生了。

所以就是說,當你家人或著是你的病人,遇到了一些昏迷方面的問題的時候,你必須考慮就是說,我們這樣做下去,對病人是能夠有什麼樣的幫助,假使能夠回到以前的生活狀,那當然是最好;假使不能夠回到以前,只是回到他剛剛發生病變的一個起點的時候,那就要考慮要不要救,就好像1個癌症的末期的病人,他已經痛苦了1個月、2個月,開始慢慢地心臟也衰竭,然後就心臟停止,你要不要再把他救回來?你救回來又回到,原來的癌症轉移的情況,所以這種情況要不要救?我的回答是「不要救」。

搶救病人應考量能否恢復到以前的狀態

我有一個朋友,他是鼻咽癌的病人,到後來他鼻咽癌是轉移到腦部,家人束手無策,那我就把他帶到林口長庚醫院來治療,到後來1個月之後,他在病房裡面開始,心跳慢慢就停止,那當時我也跟他家屬講過,他太太也了解,當時也沒有急救,因為你再救回來,他還是一樣是癌症轉移末期的病人。現在政府有所謂的放棄急救同意書,甚至於還有所謂的安寧治療,那麼這些都很好的措施。

所以到底一個病人要不要救?是你的家屬的時候,我想還是必須考慮到,你救了之後,他會回到什麼樣的狀態,這樣的話,就比較容易判斷。

鄧文昌事件這個,對我來講也是人生的一個轉捩點,他運氣好我也運氣好,最主要的關鍵是,我要先謝謝我的老師,給我的一些特別教育,在我的訓練過程,那個基礎的醫學教育跟判斷非常重要,當鄧文昌受傷來找我的時候,我從他的昏迷指數來判斷是7分,7分的意義就是說,他的意識中樞並沒有完全受到破壞,所以我認為他應該有機會醒過來,說真的是不到5天,他就慢慢慢慢就醒過來了。

昏迷指數7以上,就值得一拚

一般的話,昏迷指數在5分、4分,表示說他大腦已經受到嚴重的傷害了,病人大概醒過來的機會不大,3分的話等於是腦死,那更不用說,所以5、4、3幾乎就可以不要救了,7分以上是可以拚、有機會,6分的話有時候要看年齡,看有沒有關係,譬如說,年紀大的當然就比較麻煩一點,可能他不會完全醒過來,年紀輕的就有機會,那這是1個最基本的。

那如果去判斷啊,除了這個以外,還有1個很重要的因素,就是說他的根本的(underline)的問題,就是說他到底是什麼問題造成的,那比如說,前台中市長胡志強夫人邵曉玲車禍受傷之後,她昏迷指數是3分,可是她瞳孔沒有放大,她是因為休克造成短暫性腦部功能沒有反應,所以她昏迷指數3分。在這種情況之下,她有機會救回來,因為她腦並沒有受傷。

邵曉玲案例是偉大成果,不算奇蹟

在我看起來,邵曉玲的案例不算奇蹟,但是他是1個偉大的成果,因為當時邵曉鈴夫人她的瞳孔沒有放大,她昏迷指數雖然是3,她是休克造成的,那休克如果來得及,就是說處置好的話,可以使她恢復到原來的狀態的話呢,那就沒有問題,所以她整個團隊,治療非常好,所以即使把她腦部的功能救回來,她腦並沒有受傷,她只是因為休克,造成的一些功能的障礙。

如果面臨腦部栓塞性中風引起的昏迷,這個要怎麼判斷?

也是必須要用昏迷指數來判斷,因為腦有受傷,所以他的昏迷指數所代表的意義非常重要,一樣的,5分表示兩邊的大腦都壞掉了,4分表示腦幹壞掉了,3分表示已經腦幹的中樞也沒有了,所以在這種情況之下的話,我建議大概就不要救會比較好。腦部栓塞如果治療,現在已經有標準的作業程序,就是如果能在黃金期間,也就是事情發生之後的兩個小時之內,把栓塞吸出來,或著把它打通的話,那病人就很有機會。

一位病人要不要急救,就是說你救回來這個病人,到底是有沒有意義,那我覺得這個就必須由醫學倫理來判定,像在英國,他們的判斷就是有一些會比較保守一點,就是他們會認為,他如果是1個taxpayer(納稅人),他醒來之後、救回來之後,他還會繼續付稅給國家的話,那麼這個人就值得救,那如果不是taxpayer,他們就覺得不要那麼積極得去救,這是我聽到的,英國聽說是這樣子做法 。

植物人對社會、家庭都是沈重負擔

我的老師是加拿大神經外科醫師,他說在加拿大那種呼吸衰竭的病人,第1次會去插管治療,第2次再去他們就不插管,因為這種病不會好,只有一直拖下去。加拿大他們對所謂呼吸衰竭啦,或著一些肺部問題的,在初期會很積極去治療,可是病人慢慢進入末期的時候,他們就沒有那麼積極的治療,那不過因為我們東、西方社會的倫理觀念不一樣,我們對人道方面,我們東方比較注重人道及倫理,所以我們會設立的所謂的呼吸照護中心,病人雖然說他沒有辦法呼吸,裝著呼吸器躺在床上,也讓他活一輩子,那我不知道這個是,當然以家屬的立場,只要活著就有一絲希望,但是有些病人就在床上就...呼吸器就裝了一輩子。

頭部外傷,昏迷指數4分的病人,大概90%以上都會死亡,剩下的變植物人,雖然還有很多醫生為了救命繼續給他救,就像你剛剛問的問題,我不救自己的親姑姑,為什麼?因為她會變植物人,沒有人能夠照顧,對社會、對家庭都是一個負擔,我知道她絕對不會醒過來,但是一般的家屬,他沒有那種觀念,像我知道其他的姑姑就不太贊同,說人命一條怎麼可以不救。我說我不是不救,我該用的藥還是用,我只是不贊成用積極開刀去解決她的壓力。

長庚醫院腦神經外科顧問級臨床教授張承能。(記者林浥樺攝)

(總策畫/記者歐祥義;採訪整理/記者林浥樺、劉彥辰;剪輯/記者胡志愷)

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